بیمه مسئولیت پزشکان چیست؟
برای ارائه بیمه به جامعه پزشکی کشور، بیمه مسئولیت پزشکان از سال 86 برای اولین بار توسط یک شرکت بیمه ایران ارائه شده است.
این بیمه مسئولیت حرفه ای پزشکان و پیراپزشکان را در قبال بیمارانی که به دلیل خطا، سهل انگاری یا قصور پزشکان و پیراپزشکان در انجام وظایف پزشکی متحمل صدمات جسمی، روحی یا فوتی می شوند را پوشش می دهد.
طبق قانون بیمه، حق بیمه این بیمه نامه با توجه به نوع کار و میزان خسارت تعیین می شود که در صورت عدم بروز خسارت در هنگام تمدید بیمه نامه تخفیف های قابل توجهی داده می شود.
کلیه مطالبات بیماران یا حقوق آنها از پزشکان و پیراپزشکان به مدت چهار سال پس از انقضای بیمه نامه مشمول بیمه می شود مشروط بر اینکه درمان یا عمل در طول مدت اعتبار بیمه نامه انجام شده باشد.
با توجه به مرتبط بودن قوانین جاری کشور (به ویژه قانون دیات) در رسیدگی به دعاوی علیه پزشکان، حدود پوشش بیمه ای باید مطابق قوانین مربوطه باشد. نگاهی به آمار تلفات و تلفات در بیمارستان ها و درمانگاه های خصوصی، خطرات بزرگی را که پیش روی یک پزشک قرار دارد، نشان می دهد.
همانطور که می دانیم خسارات مادی وارده به پزشک به دلیل مسئولیت وی، خسارت مادی زیادی به پزشک وارد می کند. اما بسیاری از پزشکان به دلیل ناآگاهی از قوانین و مقررات حاکم بر حرفه خود قادر به دفاع از حقوق خود نیستند.
مزیت بیمه نامه مسئولیت حرفه ای پزشکان و پیراپزشکان ارائه شده توسط شرکت بیمه ایران این است که شرکت پس از مسئولیت بیمه گر قبل از صدور حکم، مبلغ خسارت را پرداخت می کند و موضوع خسارت با توافق طرفین حل و فصل می شود.
در این بیمه نامه مسئولیت حرفه ای پزشک در قبال بیماران بیمه شده است. به عبارت دیگر، چنانچه پزشک بر اثر اشتباه، یا سهل انگاری در درمان، تجویز ناصحیح و جراحی، سهواً موجب صدمه جسمی یا روحی یا فوت بیمار شود و طبق قانون مسئول باشد، بیمه‌گر جبران خسارت می‌کند.
ذکر این نکته ضروری است که دستیاران پزشکی و همچنین کلیه کسانی (پرستاران، تکنسین ها) که با نسخه پزشک کار می کنند نیز مشمول این بیمه نامه می باشند.
با توجه به تعهدات بیمه گر تحت بیمه نامه، شایسته توجه است که:
بیمه گر موظف است علاوه بر پرداخت غرامت به زیان دیده، تا سقف تعهد مندرج در بیمه نامه برای هر بیمار، هزینه دادرسی را نیز بپردازد.
در صورتی که از طرف مراجع قانونی به پزشک دستور داده شود که پول دیه را پرداخت کند. مسئولیت بیمه گر محدود به پرداخت معادل ریالی ارزان ترین نوع دیه از انواعی است که در قانون دیات مشخص شده است.
تعهد بیمه گر به پرداخت ظرف مدت معین ظرف مدت 15 روز پس از دریافت مدارک لازم نشان دهنده است که در بازاریابی فروش بیمه نامه به پزشکان بسیار جذاب است و از طرفی اجازه اتلاف وقت بیمه گر را نمی دهد. .
با توجه به وجود بیمه نامه مضاعف، بیمه گر اول باید ابتدا خسارت را بررسی و تسویه کند، منظور از بیمه گر اول، بیمه ای است که بیمه نامه صادره او از نظر تاریخ صدور بر بیمه نامه دیگر ارجحیت دارد. مسئولیت بیمه گر دوم معادل حداکثر مازاد خسارت پرداختی بیمه گر اول است.
پزشک بدون رضایت کتبی بیمه گر حق مصالحه با زیان دیده یا قبول مسئولیت ندارد.
خسارات تحت پوشش بیمه مسئولیت پزشکان
خسارات تحت پوشش بیمه مسئولیت پزشکان در صورت بروز حادثه عبارتند از:
غرامت فوت
در صورت فوت بیمار بر اثر اشتباه پزشک یا بهیار، ورثه وی مستحق جبران خسارت می باشند. میزان این سود معادل دیه ماه های عادی و حرام است.
کمک هزینه ازکارافتادگی
در صورتی که اشتباه و سهل انگاری پزشک یا امدادگر منجر به خسارت به بیمار شود، بیمه موظف به پرداخت غرامت به بیمار است.
سقف مسئولیت این خسارت توسط پزشک بیمه تعیین می شود و بیمه مسئولیت مدنی پزشکان تا سقف تعیین شده ارزش خسارت را پرداخت می کند.
استثنائات خارج از تعهدات ناشی از بیمه مسئولیت مدنی
در چه شرایط خاص در صورت بروز مشکلی از سوی پزشک یا پیراپزشک برای بیمار پیش بیاید، بیمه مسئولیتی بر عهده نمی گیرد و مسئولیت آن بر عهده پزشک است. این شرایط و ضوابط عبارتند از:
• اگر پزشک یا پیراپزشک کارهایی خارج از وظایف حرفه ای یا حرفه ای خود انجام دهد، بیمه مسئولیت پزشکان مسئولیتی بر عهده نمی گیرد.
• اگر پزشک یا پیراپزشک به دلیل مصرف دارو، الکل یا قرص های خواب آور هوشیاری کافی برای درمان بیمار نداشته باشد و باعث آسیب شود، بیمه مسئولیت پزشک مسئولیتی بر عهده نخواهد داشت.
• اگر پزشک یا پیراپزشک شما خارج از قوانین یا مقررات پزشکی قابل اجرا عمل می کند، بیمه مسئولیت پزشکان را شامل نشود.
• بیمه مسئولیت پزشکان در قبال شخص ثالث خسارت ناشی از تشعشعات یونیزان، هسته ای یا انرژی را به بیمار پوشش نمی دهد. مگر اینکه بخشی از روند درمان بیمار باشند.
• در صورت هرگونه بیهوشی خارج از محیط بیمارستان شامل بیمه مسئولیت پزشکان نمی شود.
• کلیه خسارات غیر انتفاعی به بیمار شامل بیمه مسئولیت پزشکان می باشد. به عنوان مثال، اگر بیمار به دلیل درمان شغلی خود را از دست داده باشد.
نکات مهمی که باید در مورد بیمه مسئولیت پزشکان در قبال شخص ثالث بدانید!
• در صورتی که بیمه گر از خسارت بیمار اطلاع داشته باشد و خسارت وارده تحت پوشش بیمه مسئولیت مدنی پزشکان باشد، بیمه گر می تواند قبل از صدور حکم دادگاه به بیمار آسیب دیده پرداخت کند.
• ادعای غرامت بیمار حداکثر تا سه سال پس از تاریخ بیمه نامه معتبر است. فرض کنید بیماری امروز با دارو درمان می شود. چنانچه ظرف سه سال پس از انقضای بیمه نامه در این مدت ثابت شود که پزشک خسارتی به بیمار وارد کرده است، پزشک می تواند از بیمه مسئولیت مدنی پزشکان خود استفاده کند.
• محدوده پوشش بیمه پزشکان فقط در ایران بر عهده می باشد و هیچ پوششی در خارج از کشور وجود ندارد.
حق بیمه مسئولیت پزشکان
حق بیمه مسئولیت پزشکان بر اساس دو پارامتر محاسبه می شود:
1. نوع تخصص و زمینه کاری پزشک یا پیراپزشک
2. سقف پوشش درخواستی بیمه مورد نظر
به همین دلیل است که شرکت های بیمه برای پزشکان و پیراپزشکان تخصص های مختلف دسته بندی دارند. این دسته برای پزشکان عبارتند از:
1. متخصص زنان و زایمان
2. ارتوپدها، جراحان عمومی و بیهوشی
3. جراحان و متخصصان قلب، مغز و اعصاب، چشم، پلاستیک ترمیمی و اورولوژی
4. جراحان و متخصصین فک و صورت، گوش و حلق و بینی، دندانپزشکی، لثه، اطفال، پوست و هسته ای.
5. پزشکان یا جراحان غیرجراحی که به هر دلیل عمل جراحی انجام نمی دهند. مانند: پزشک عمومی، دندانپزشک، روانپزشک، انکولوژیست، آندوسکوپی، رادیولوژی، میکروبیولوژی، داروسازی، فیزیوتراپی، فیزیکی و توانبخشی، فوریت های پزشکی و طب سنتی.
طبقه بندی امدادگران به شرح زیر است:
1. ماماها (شاغل در بیمارستان یا کلینیک)
2. دندانپزشکان تجربی و متخصصین بهداشت دهان
3. کارشناسان ارشد و بیهوشی، فیزیوتراپیست، پرستار، پیراپزشک و تکنسین شاغل در کلیه بخش های دیالیز، اورژانس، CCU، بخش مراقبت های ویژه و سرپرست بالینی، کنترل عفونت و آموزش.
4. پرستاران و پیراپزشکان سایر بخش‌ها، تکنسین‌های عمل، پرستاران عمل و پیراپزشکی، پرستاران و پیراپزشکان فوریت‌های پزشکی، پرستاران بالینی و خانگی و تکنسین‌های سازمان انتقال خون.
5. تکنسین های رادیولوژی، CT و MRI، کارشناسان و تکنسین های آزمایشگاه و داروسازی، تکنسین های نوار و CSR، پیراپزشکان و کارکنان مرکز بهداشت.
هر پزشک یا پیراپزشکی در یکی از دسته های فوق قرار می گیرد و به گفته وی بیمه مسئولیت پزشکان متفاوت است.
تفاوت بین این دسته ها میزان ریسکی است که هر یک از آنها با آن روبرو هستند. هر چه خطر شغلی یک پزشک یا پیراپزشک کمتر باشد، حق بیمه پزشکان او کمتر است.
فسخ بیمه مسئولیت پرشکان
این بیمه نامه در موارد زیر ممکن است قبل از انقضای مدت با اخطار کتبی 20 روزه قبلی بیمه گر یا بیمه گذار فسخ شود:
در صورت عدم پرداخت حق بیمه و حق بیمه اضافی در برخی از سررسیدها
در صورت تشدید خطر، بیمه گر با پرداخت حق بیمه اضافی مربوطه موافقت نمی کند
در صورت کتمان یا ارائه نادرست به بیمه گر در مورد وضعیت خطر و احراز آن قبل از حادثه
پس از هر گونه خسارتی که بیمه گر موظف به جبران آن می باشد
از طرف بیمه گر: در صورتی که تشدید ریسک خطرکاهش یافته یا از بین برود و بیمه گر از تخفیف حق بیمه راضی نباشد.
تبصره : در صورت فسخ از سوی بیمه گذار، حق بیمه باقیمانده بیمه مدنی باید روزانه محاسبه و بر اساس نرخ بیمه کوتاه مدت به بیمه گر عودت داده شود.
شرایط پرداخت حق بیمه بیمه مسئولیت پزشکان
بیمه گر می تواند حق بیمه را به سه روش زیر پرداخت کند:
چک: چک به نام شرکت بیمه ایران صادر می شود.
سپرده در بانک (فیش بانکی)
مشارکت ها: در این صورت 30 تا 40 درصد حق بیمه نقدی و مابقی 2 تا 3 قسط پرداخت می شود که به ازای هر قسط چک از طرف شرکت بیمه ایران صادر می شود.
** در صورت پرداخت حق بیمه به صورت چک، در ازای دریافت چک، «رسید» به بیمه گذار تحویل داده می شود.
نکات
در صورتی که مشتری برای اولین بار پیشنهاد بیمه مسئولیت مدنی را تکمیل کرده باشد، به عنوان شخص حقیقی یا حقوقی (بسته به ماهیت مشتری) در برنامه صدور مکانیزه وارد می شود.
اطلاعات مشتری از طرف مشتری در برنامه نشر مکانیزه وارد می شود.
قیمت ها و شرایط بیمه نامه که با توجه به شرایط انجام شده پیشنهاد محاسبه می شود، در برنامه صدور مکانیزه محاسبه و چاپ و تحویل مشتری می شود.
در صورت موافقت مشتری، بیمه نامه در قالب «ثبت بیمه» در برنامه صدور مکانیزه ثبت می شود.
پس از صدور هر بیمه نامه و در پایان ماه، اطلاعات ثبت شده آن نیز در برنامه اطلاع رسانی سامان ثبت می شود.
این بیمه نامه را می توان از کلیه مجتمع ها، شعب، نمایندگی ها و نمایندگی های کارگزاری مجاز دریافت کرد.
پروسه دریافت خسارات و مدارک مورد نیاز
بیمه گر باید اخطار مطالبات را به اداره خسارت بیمه مسئولیت ارسال کند.
مدارک لازم طی بازدید و یا پس از آن طی نامه ای از طرف کارشناس مدیریت خسارت به بیمه گر ابلاغ خواهد شد.
بیمه گر مدارک لازم را به دفتر رسیدگی به دعاوی مسئولیت مدنی ارائه می کند.
خسارات وارده بر اساس مدارک ارائه شده به اداره رسیدگی به شکایات تعیین و در فرم «خلاصه داده های پرونده بیمه مسئولیت مدنی» ذکر شده است. محاسبات غرامت به طور کامل در پایین این فرم ذکر شده است.
قسمت اطلاعاتی اصلی فرم «استعلام پرداخت فاکتور» توسط کارشناس سازمان مسئولیت مدنی تکمیل و فرم به بیمه گر ارائه می شود.
بیمه گذار پس از مراجعه به اداره کل "حسابداری و آمار" و ارسال فرم "درخواست پرداخت فاکتور" فرم تکمیل شده درخواست حق بیمه را دریافت می کند.
غرامت بر اساس اطلاعات مندرج در فرم «خلاصه مشخصات پرونده بیمه مسئولیت مدنی» بیمه مسئولیت مدنی و همچنین اطلاعات پرداخت های قبلی در سامانه اطلاع رسانی سامان محاسبه می شود.
حواله پول در چند نسخه صادر، مهر و امضا می شود. در صورتی که بیمه گر بخواهد مبلغی را به صورت حواله دریافت کند، باید گواهی محضری مبنی بر پرداخت غرامت به بیمه شده (زیان دیده) ارائه کند.
دو برگ حواله و فرم «حساب (دریافت وجه)» به بیمه‌گر/بیمه‌شده/نماینده قانونی بیمه‌شده تحویل داده می‌شود تا جهت بررسی خسارت به اداره کل «حسابداری و آمار» تحویل شود.
کارشناس شرکت بیمه ، اسناد خسارت را بررسی می کند.
فرآیند پرداخت غرامت تحت بیمه مسئولیت مدنی پزشکان با دریافت نامه ابلاغی از سوی بیمه گر آغاز می شود. خسارت باید ظرف 5 روز پس از بروز حادثه گزارش شود.
مدارک اجباری
یک کپی برابر با برگه اصلی بازجویی
کپی برابر اصل شکایت بیمار
کپی برابر اصل شکایت وراث (در صورت فوت)
نسخه ای از نظریه اصلی کمیسیون پزشکی
کپی برابر اصل تصمیم دادگاه
شرح فرآیند
بیمه گر اخطاریه مطالبات را به دفتر رسیدگی به مطالبات بیمه مسئولیت مدنی تسلیم می کند. «در صورت تمایل بیمه‌گر می‌تواند با تکمیل فرم «اخطار خسارت در بیمه‌های مسئولیت مدنی و طرح‌های ویژه» خسارت را اعلام کند.
نامه (فرم) دریافتی در دبیرخانه ثبت و شماره گذاری می شود.
فرم «خلاصه داده های پرونده بیمه مسئولیت مدنی» طبق اصل بیمه نامه صادر شده توسط کارشناس خدمات خسارت بیمه تکمیل و در پرونده قرار می گیرد.
کارشناس فنی از سایت بازدید می کند و پروتکل بازدید را تهیه و امضا می کند. بیمه گر پروتکل تهیه شده را با امضای خود تایید می کند.
مدارک لازم طی بازدید و یا پس از آن طی نامه ای از طرف کارشناس مدیریت خسارت به بیمه گر ابلاغ خواهد شد.
بیمه گر مدارک لازم را به اداره بیمه مسئولیت ارائه می کند.
خسارات وارده بر اساس مدارک ارائه شده به اداره رسیدگی به شکایات تعیین و در فرم «خلاصه داده های پرونده بیمه مسئولیت مدنی» ذکر شده است. محاسبات غرامت به طور کامل در پایین این فرم ذکر شده است.
قسمت اطلاعاتی اصلی فرم «درخواست پرداخت بیمه» توسط کارشناس مسئولیت بیمه خدمات بیمه تکمیل و فرم به بیمه گر ارائه می شود.
بیمه گذار پس از تماس با اداره کل حسابداری و آمار و ارسال فرم درخواست پرداخت فاکتور، فرم تکمیل شده درخواست حق بیمه را دریافت می کند.
کارشناس مدیریت خسارت، بیمه نامه های مسئولیت را بررسی می کند.
غرامت بر اساس اطلاعات مندرج در فرم «خلاصه مشخصات پرونده بیمه مسئولیت مدنی» بیمه مسئولیت مدنی و همچنین اطلاعات پرداخت های قبلی در سامانه اطلاع رسانی سامان محاسبه می شود.
حواله ها در 7 نسخه صادر و مهر و امضا می شود. در صورتی که بیمه گر بخواهد مبلغی را به صورت حواله دریافت کند، باید گواهی محضری مبنی بر پرداخت غرامت به بیمه شده (زیان دیده) ارائه کند.
دو برگ از حواله و فرم «حسابداری (فیش پرداخت)» به بیمه گر/بیمه شده/نماینده قانونی بیمه شده تحویل داده می شود تا جهت بررسی خسارت به اداره کل «حسابداری و آمار» ارائه شود.
باقیمانده فرم های حواله صادر شده به شرح زیر توزیع می شود:
ارسال به اداره کل حسابداری و آمار
بایگانی در پرونده بیمه گر
در این مقاله تمام تلاش خودرا نمودیم تا شمارا به طور کامل با بیمه مسئولیت پزشکان آشنا کنیم و لزوم این بیمه را برای شما روشن نماییم .
